这篇临床心得是记载于年11月月初。当时我医院读硕士研究生，住院医师规培学习，门诊跟师于陈老师，站在一个初出茅庐的学生角度上，所描述的心路历程，分享给大学，是不是和我当初有一样的难题和困惑。

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曾思索，科班学中医已过五年载，临证时却仍脑海思维困恼，词穷，难以描述。陈师曾教导，跟师抄方不仅仅是来机械的抄方，而是要仔细观察老师是如何做望闻问切，如何四诊合参，同时自己也要快速思索患者为什么出现这些临床症状的，逐条分析患者的病因病机。

陈师诊察患者的时候，常常跟我们说，要有中医的思维，整体地去考虑和分析患者的病因病机，紧扣病机，得出治疗方案。

临床症状和病机是错综复杂的，病情是动态而变化的。世界上没有相同的两片叶子，人也不能同时踏进两条河流。所以说，没有哪一个病人是会按照教科书生病的。很多现代医家说现在的中医内科学教材给某一疾病定型是不太合理的，即使可以把书上所有的证型烂熟于心，反而会左右自己临床思维，会有生搬硬套的弱习，所以也是不能提高于自己的临床水平。

曾也有机会给病患临证用药，自己觉得可以胜任，但是乏于实践，很难做到信手拈来，觉得难点有四：其一：不能很好地将病患说出的日常的临床症状，用我们专业的，经常书面能够见到的术语表达、罗列、总结出来，故要求我们平时应多临证，多实践，多反复思考，在老师的教导下试诊；其二：不知道如何去问诊，并没有很好的理解“十问歌”的真正包涵的内容；其三：不能只局限于中药书上的功效，平时应多积累药对的适应证，熟读经典，神农本草经对中草药功效的特定情况下的用法，如：蚕沙可以化瘀浊，枳实开中上二焦。另外应了解和掌握中草药的质地、形状、生长环境、炮制方法，了解市场上医院库存中药情况，我们对其功效、药量能够较好地在感官上去把握。其四：理论功底较差，不能逐一分析患者的临床症状，串起患者的病因病机的主线，不能很好的认识疾病的性质及其发展，虽然有些病因病机是错综复杂的，要是我们能够知常达变，知病见源，其他问题也就可以迎刃而解。针对于复杂病机的患者，分析病机层次，能够找出患者的关键病机，治疗就不会那么棘手了。

观其脉证，知犯何逆，随证治之。明确而鉴别病、证、症三者的关系。如何活学中医，就是要善于辨证论治，并不是死记硬背，从中医理论上分析症状，综合其证候。通过理论去指导临床，从临床来反馈理论。中医的证，是指中医用以综合病变过程的直接病因、关键病机及症结病所的最小疾病类别的概念。一种疾病随着时间推移而发生变化，在不同的人的反应也尽不相同，受外邪因体质的不同而产生不同的疾病。

故辨证论治时，详细询问患者阳性特征，注意细节，罗列症状，何病因病机，病所在哪里，下何诊断，该诊断的诊断要点是什么，有哪些诊断依据，鉴别诊断是什么，没有鉴别，就没有诊断，目前要解决的关键病机是什么，如何处方用药，该药的煎药和口服方法是什么，药后有哪些反应，甚至何时起效，认真掌握病情后应做详细的预后转归。

中医博大精深，有很科学、系统的疾病观念，在很多方面胜于西医，要是我们能够在掌握西医的情况之下，又能够很好地去辨证论治，临阵用兵，临证处药，岂不比别人更有优势。

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两年多后，现在再次品读之前记载的文字，结合如今自身感受，又有了更深的体会，与两年前明显不一样了。

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