刘某，女，32岁。年3月15日初诊

主诉:四肢多关节间断对称性肿痛9年，加重一周

现病史:患者8年前无明显诱因出现右手食指近指关节肿胀疼痛、活动不利，没有引起重视。累及双手近指、掌指、双腕、双肘、双膝、双踝等关节、出现多关节肿胀疼痛，晨僵1小时以上，于多家私人诊所口服中药治疗，效果差，经人介绍，口服“雷公藤多苷片”，关节症状控制欠佳。年关节症状明显加重，并部分出现活动受限、变形。年于私人诊所口服自制药物，服药后关节症状明显减轻，脸部发胖（可能使用了激素）、口服8个月后自行停药，停药后病情反复并加重。之后多方治疗。病情控制不理想。1周前关节终痛加重，活动受限，晨僵1小时以上。现症见:双手指、双腕、双膝、双足趾关节肿胀、灼热、疼痛，活动受限，双手指、双足趾畸形变、晨僵1小时以上，牙齿片状脱落，食可，二便调，夜眠安。患者发病以来无发热、皮疹、肌痛、肌无力、脱发、口腔溃疡、光过敏、腹泻等。既往史(-),过敏史(-)。

查体:

双手指畸形变，近指、掌指关节无肿胀，压痛(+).活动痛(+)，半握拳，握力差；双腕关节肿胀(+),压痛(+),活动痛(+)，屈0°，伸5°，双肘关节无肿胀，无压痛及活动痛，双肘屈°，伸-5°；双膝关节肿胀(++)，压痛(++),活动痛(++)，屈°，伸-15°，双膝骨摩擦感(+)；双足趾关节畸形变，压痛(+)，活动痛(+)；双“4”字试验不能。舌体正常，舌质瘀，苔*，脉细弱。

腹诊:中下腹皮温低，关元穴、气海穴、中脘穴空虚，双天枢穴压

痛(+)。（南京侯氏风湿研究院特色中医腹诊方式）

辅助检查：血常规:RBC3.67X10*/L.Hb95g/L,PLTX10"/L;

风湿四项:血沉：74mm/h,类风湿因子：.99U/mL,C反应蛋白34.65mg/L；

X线：类风湿关节炎晚期改变。

诊断：中医诊断:旭痹；证候:肝肾亏虚。

西医诊斯:类风湿关节炎。

治则：补益肝肾，通络止痛。

处方：清热通痹合剂(雷公藤、海螵蛸、苍耳子、甘草、陈皮)，每次15mL，每日3次，口服；通络止痛胶囊（防己、苦杏仁、*柏、蚕沙、百部、薏苡仁、法半夏、连翘、滑石粉、通草等药材组成），每次4粒，每日3次，口服。

非药物疗法：腧疗，每周一次，共四次

调护：注意保暖禁食海鲜、牛羊肉、生姜、葱、蒜，适当加强关节功能锻炼。

二诊：（年4月17日）

患者关节疼痛症状有所缓解，在家属搀扶下可自行站立，但不能行走。关节查体及舌、脉、腹诊较前变化不明显。

复查：

血常规:Hbg/L，PLTX/L；风湿四项：血沉46mm/h，类风湿因子：.66U/mL，C反应蛋白14.05mg/L。继续使用之前药物。

三诊（年5月20日）:

关节疼痛症状明显减轻，患者在家属搀扶下可站立，并可短距离行走。舌体正常，舌质暗红，苍白，脉细。

腹诊：中下腹皮温低，关元穴、中脘穴空虚，双天枢穴压痛（+）。

复查：血常规：Hbg/L，PLTX/L；风湿四项：血沉：18mm/h，类风湿因子：.96U/mL，C反应蛋白：8.2mg/L。停用清热通痹合剂。

四诊(年7月16日)：

患者关节疼痛症状不明显，可自行站立、行走。舌体正常，舌质暗红，苔白，脉细。

腹诊：中腹皮温低，关元穴无力，双天枢穴压痛(+)。

复查：血常规:Hb12lg/L，PLTX/L；风湿四项:血沉11mm/h，类风湿因子.29U/mL，C反应蛋白2.37mg/L。

患者服药近4个月，关节肿胀基本消失，关节疼痛症状明显缓解，且疼痛关节为已变形及骨侵蚀关节。加服补肾通督胶囊(熟地*、麻*、鹿

角胶、肉桂、 、白芥子等)，每次1.2g，每日3次。上药连续服

用半年，随访未见复发。

总结：

张振华主任认为，患者虽年仅32岁，但关节变形较重，为类风湿关节炎晚期。类风湿关节晚期辨i证多属肝肾亏虚证，属于疾病的后期，下焦肝肾亏虚，精血不足，宿疾又引发新病，湿*、痰*留不去，三焦气化因虚因实不能正常进行。

治疗宜虚实兼顾，以防犯虚虚实实之戒。急则治其标，先以清热解*杀虫、健脾通络止痛的方药健脾，调脾，继用阳和汤补肾填精通督的药物，连续服用半年,后随访症状明显好转。