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三、苦辛通降法:

本法以*连、干姜、(姜汁)、枳实、半夏等为主药。适用于湿热合邪、互结中焦而见胸痞呕噁、口腻而干、大便或秘或溏、苔*而浊、脉濡或滑数等征。若气虚而湿热内陷,神识如蒙者，则加人参、白芍；若湿滞而中脘阻痛、大便不爽者,则加豆豉、茯苓；热轻可去川连加玉金、橘杠、苡仁、杏仁；热甚则用川连、生术、厚朴、橘白、淡生姜渣、酒煨大*,水泛为丸。总之，从分解湿热,通降阳明以建奇功。

1.俞:酒湿郁伤,脘中食阻而痛,治以苦辛寒。川连、半夏、枳实、茯苓、香豉、姜汁。

2.蔡:阳虚夹湿,邪热内陷,所以神识如蒙。议用泻心法。人参、干姜、川连、枳实、生白芍。

按:叶氏关于苦辛通降法的运用,系从仲景泻心汤与小陷胸汤化裁而来,为湿热互结、中焦不宣的主要治则。不论外湿内湿,一经与热相并,出现胸脘痞闷、口渴欲饮、得汤则呕之证,此法投之辄效,而使用之标准,则必须重视舌诊。《温热论》说:“脘在腹上,其位居中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌,或*或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;若白不燥,或*白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄,其中有外邪未解,表先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣气滞以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等轻苦微辛,具流动之品可耳”。这一段话可说是使用苦辛通降法的很好依据。

四、宣清导浊法:

本法以桂苓甘露饮为主方（白术、石膏、寒水石、滑石、肉桂、茯苓、猪苓、泽泻、甘草）,适用于湿郁生热、清浊不分、舌白目*、口渴溺赤、脉象郁伏不扬等证。若湿郁气结、三焦弥漫、神昏窍阻、少腹硬满、大便不通者，则去桂、术、泽、草，加蚕沙、皂荚子,化气逐湿而达到清升浊降为目的。

1.某:舌白、目*、口渴、溺赤、脉象呆钝,此属湿郁。白术、绵茵陈、寒水石、飞滑石、桂枝、茯苓皮、木猪苓、泽泻。

2.蔡:仲景云,小便不利者,为亡血也,小便利者,血症谛也。此症是暑湿气蒸,三焦弥漫，以致神昏,乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满,大便不下,全是湿郁气结,彼夯医犹以滋味呆钝滞系,与气分结邪相反极矣。议用甘露饮法。猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子(去皮)。

按:湿为阴邪,其性重浊,最善弥漫三焦,以致决瀆无权而导致上壅下闭、三焦俱困的局面。叶氏以宣清导浊法用于湿酿生热之目*口渴,以及湿郁气结之神昏便闭，是符合病因病机的治法。方从河间桂苓甘露饮加减，而前者用桂枝辛甘通阳以泄郁热，后者用皂荚辛咸降浊以逐秽湿，其灵活变通,善于化裁,堪为后世法。

五、温脾化湿法:

本法以茅术、厚朴、人参、广皮、炮姜等为主药。适用于寒湿内生、脾阳不振而腹胀隐痛、喜按喜温、便溏肛堕、舌*白腻、脉像濡饮等证。寒甚阳微者加附子、肉桂之属;湿聚阳遏者，则用苓姜术桂汤。如系湿伤脾阳,腹膨小溺不利者,则用五苓散、二术膏等运中化湿之轻剂。

1.王:病人述病中厚味,无忌肠胃,滞虽下而湿留未解,湿重浊令气下坠于肛,肛坠痛不已,胃不喜食,阳明失閤,舌上有白腐形色。议劫肠胃之湿。生茅术、人参、厚朴、广皮、炮姜、生炒黑附子。

2.莫:今年夏四月,寒热不饥，是时令潮湿气蒸,内应脾胃,夫湿属阴晦,必伤阳气,吞酸形寒，乏阳运行。议鼓运转旋脾胃一法。苓姜术桂汤。

按:欲酒嗜茶成癖,或过食生冷厚味,以致中阳不振,水湿失运所引起的饮食不香、胸满呕吐、腹痛作胀、下利便溏等证,自以补气益脾、温中化湿为正治,盖中阳振复则寒湿自化也。叶氏立方以附子理中、平胃、五苓加减,虽为古人成法,但运用自如,恰到好处。《温病条辩》所论寒湿证治,大多取材于叶案,殆深得叶氏之薪传者与。

Ref：陈皓,陈幼清.探讨叶天士治疗湿病的规律(关于《临证指南医案》湿病証治分析)[J].广东医学,(5).

整理丨王德福

图片丨蔓