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师徒话痹证与虫类药物的运用

国医大师—朱良春

朱良春(～年)，朱熹公第29世裔孙，字默安，号伦，江苏镇江人，后随其父迁于南通，享年98岁。年被授予首批“国医大师”称号。他践行先师章次公“发皇古义，融会新知”的主张，以古人“博观而约取，厚积而薄发”为座右铭。

主要内容

痹证是临床常见疾病，相当于西医风湿病，其病致残率高，治疗见效甚缓慢。朱老从中医角度辨证论治，通过临床实践经验的总结，对痹病的病因病机及治疗大法有了高度的经验性总结观点，提出了一套较为完整的“益肾蠲痹法治疗顽痹”的机制、方法及用药。

01

病因病机

朱老认为，风湿病相似于《金匮要略》之厉节病，如《内经》曰：正气存内，邪不可干”，朱老认为痹症的发生往往是阳气先虚，体虚而外邪乘机而入，走窜经遂，气血壅滞，留于体内而发为痹证。肾为水火之藏，督统一身之阳气，阳气亏虚，则筋骨失于温煦，使筋挛骨弱，邪易袭留于此而发而为痹。故而本病根本在肾，系肾精不足和肾阳亏虚，标在络脉。

02

治痹三要素

1、主线首益

朱老明确将通与补，标与本统一起来，将治痹大法凝练成“益肾壮肾治其本，蠲痹通络治其标”，即益肾壮肾，结合病机认为肾脏阴阳两虚为本，采取以一是温肾壮阳，二是滋阴补血之法，朱老临证中，非明显热痹表现，针对病情日久缠绵、寒虚象明显者尤为有效，益肾时不拘于血肉有情之品，草木类亦可广施。如熟地*、桑寄生、肉苁蓉、补骨脂等。

2、注重通法

朱老认为，痹证的病理为邪阻而闭，治疗方法无非围绕“通”字，此通主要在于疏通、通络和变通。益肾壮阳正气充沛以养气血为通，祛邪是为了邪去络通，而变通在于针对不同邪痹，其治法守方非一成不变，风寒湿痹，祛风、散寒、除湿。其痹必温而通之，针对热痹，也可适当佐用温药而通之。

二是虫类药物搜剔通络。以虫治痹早在《神农本草经》中记载具有治痹疗效的药物有80种，其中虫类药29种，朱老基于久病入络一说，借虫蚁之类搜剔穿透，善用虫类药蠕动之力和啖血之性治疗顽固性痹证，方能使浊去凝开，气通血和，经行络畅。在辨证的基础上，善于配伍。如：风寒湿者以乌梢蛇、晚蚕沙配青风藤、鸡血藤；郁热以地龙配寒水石、知母；夹痰者以僵蚕配白芥子、胆南星；痛者以全蝎研末吞服配玄胡；免疫力低下以蜂房配仙灵脾、生*芪等之类。 朱老告诫：虫类药多辛燥之品，临证用药，需据证酌情配伍地*、石斛等养血滋阴之品，制其偏性，增强疗效。

3、辨证辨病相结合

从“证”与“病”的不同角度探索病源，辨证论治是中医学的精华，如果仅辨病不辨证，或在辨病的基础上分证型对号入座，就会形成辨证论治教条化，辨证是 的，辨病是相对的。

中医痹症范围广泛，包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风关、强直性脊柱炎、增生性关节炎、痛风等，在辨病方面如对类风关提倡扶正固本、提高机体免疫力为主，再而针对有具有骨质破坏而选用骨碎补、补骨脂等促进破坏骨质的修复。

师徒答疑

学生：老师，您于临床当中亦常诊治痹病患者，请问您在治疗痹症方面有何见解？

阮师：痹证是由于人体肌表经络遭受风寒湿邪气至气血运行不畅，引起筋脉、肌肉、关节酸痛、麻木、关节肿大等不适，根据六看理论，可以分析朱老所居之地为江苏南通，结合地理气候分析，此地寒湿偏重，地方人受寒湿影响日久易阳虚，故朱老对于治疗痹症从”培补肾阳、从痰论治“为主，即使为热痹，亦可热药辅之的主张。较之南通而言，南方多湿热，生活于此之百姓本易湿热化燥，夏秋初冬时节，若非晄白质之禀赋者，多阳虚寒盛病机，切莫轻易以温药治之，轻则化燥变证，重则易亡血伤津。南方痹症治疗，对于热象明显者，宜遵热者寒之等正治之法，如类风湿、关节炎等绝大部分为湿热之象，炎症多为内火状态，即宜清热利湿，疏风解*为法，辨证选方可选宣痹汤、四妙散、四妙勇安汤、三痹汤之类。

验案举隅：

一诊（-01-06）：患者，男，65岁，远程主诉双下肢疼痛，屈伸不能，行走无力感，腰膝酸痛，口苦干，大便黏滞，小便色*，舌红苔*黑稍干，脉诊不详。方予四妙散合独活寄生汤化裁：苍术6g*柏6g牛膝15g薏米20g寄生15g独活6g秦艽15g防风6g细辛3g杜仲15g肉桂3g白芍15g甘草3g。7剂，水煎煮，一日两次，餐后内服。

二诊（-01-14）：服上方后症状改善，但双下肢仍感疼痛，活动欠佳，腰膝酸痛较前好转，舌淡红苔薄*，考虑湿热已去，予独活寄生汤加减：独活10g寄生15g杜仲15g牛膝15g秦艽15g防风10g细辛3g太子参15g甘草3g茯苓15g赤芍15g白芍15g生地30g川芎10g当归6g千年健15g，续服七日，患者下肢活动如常。

按：《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”中医主不通则痛或不荣则痛，本案患者饮食不节，湿热内蕴，流窜下肢，邪之所凑，壅塞经脉，结合大便黏滞，小便色*等症状均为湿热下注表现，发而为痹，故双下肢疼痛，屈伸不能。一诊时患者湿热下注明显，停于双膝则疼痛难耐，湿热日久易化燥，津不上承则口易干苦，加之患者年老，肾之阴阳本渐亏虚，湿热为重，机体无力抗邪，病机为本虚标实，法以清热祛湿为主，辅以补益肝肾，方予四妙散合独活寄生汤加减；二诊患者湿热已去大半，但余邪未尽，此时再清湿热恐化燥伤阴，考虑患者年老，肾虚为本，又以腰膝酸痛为主症，正如经云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，故治以补肾柔肝、滋阴养血为主，辅以袪湿，故独活寄生汤加减，使正盛则邪自去，续服七剂后，患者已可正常行走。

学生：老师，痹症因邪入络而为病，针对不同邪气入络老师治疗大法亦不同，那针对邪气入不同经络而言，有什么区别吗？

阮师：六经辨证，在《伤寒论》中，亦提出六经身痛之理论辨证，痹症之身痛在某种程度上与之有相关性。如若痹症之风寒湿侵袭太阳经，多为风寒外束，寒邪凝滞经脉，太阳经主一身之表，故多表现一身尽痛；其无论风寒湿邪夹而为痹，入阳明多为热，可兼阳明一派热象；入少阳则寒热往来，入三阴则病渐入里。故而在治疗痹症的同时，首先应抓住本病的基本病机，再根据天、地、时、人等情况辨出主导病机，而因机立法选方用药。辨证用药时亦结合六经辨证，根据其不同经络部位走向，加入循经引经药物。

学生：在知晓如何对于痹症辨证论治后，关于朱老的虫类药物运用，老师您是怎样的理解呢？

阮师：多数医家认为，虫类药物大多峻猛，其性善走经络，具有搜风剔络、散结通阳、袪湿化痰之功效，非痰瘀胶结日久不用。但在临床中，虫类药不仅仅用于痹症，朱老将虫类药物治痹之说进行了延申，同学们应熟读经典，在临床运用中亦可向各位先辈学习，博采众方，致广大而尽精微。我们临床常用的虫类药物如地龙平喘解痉，全蝎袪风，僵蚕祛风化痰，蜈蚣息风镇痉，攻*散结，通络止痛，还可以治疗阳痿，乌梢蛇治疗皮肤病，土鳖虫活血通络，蝉衣轻清上焦之热，蛰虫、水蛭用于活血化瘀，穿山甲通乳、舒筋活络等作用。但需注意的一点，我们在临床用药时，不仅仅要考虑某药物的疗效，还应结合自然动物保护原则、价格经济从优原则，选择适合该病情的最适药物，方能体现为医之道。

虫类药物

学生：谢谢老师的谆谆教诲，学生当谨记于心！

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文稿｜*玲

编辑｜黎丽萍