附子是名中药之一，中医临床应用已有几千年历史。早在一千多年前的《淮南子》上就已有“天雄、乌喙、药之大*也，良医以活人”的记述。历代医家在临床实践中加深了对其作用的认识，进一步扩大了应用的范围。本文谨就有关附子性用以及临床应用方面的历代部分文献，结合近代学者的经验，稍作整理，以供同道备考。

古代医家，善用附子当推汉之张仲景，在其所著《伤寒论》中，用附子者有20方，37条；《金匮要略》有11方16条(内有乌头附子并用者未计在内)。其中对附子品种的选择、以炮附子为最多、用生附子次之，用乌头者有5方6条、用天雄者只有1方。 方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大*附子汤、麻*细辛附子汤、干姜附子汤、附子泻心汤、附子理中汤、真武汤、术附汤等，用之得当，颇有立竿见影之效。张介宾推誉附子为药中之“四维”，指出附子、大*为药中之良药，人参、熟地为药中之良相(《景岳全书》)。好用温热药之窦士材曾说，保命之法，艾灸 ，丹药第二，附子第三，推崇附子为续命起死之要药(《扁鹊新书》)。即以善用轻药著称的叶天士而言，在其《临证指南医案》中，也有以附子为主方的医案(金寿山《叶案初探》)。

至于近代名家，常用附子者，更是屈指难数。张锡纯曾言，审证既确，用药以胜病为主，用石膏附子，不必拘泥常规有病则病当之也(《衰中参西录》)。陈耀堂说：“余临症40年，遇大症、危症，用附子每收到意外的疗效”。

由于各家的深入实践，发皇古义，融会新知，使应用附子的适应证不断有所扩大。谭次仲云：“附子强心，能治轻度心力衰竭，若重症非合干姜不为功；附子又有镇痛作用，适用于恶寒疼痛与痉挛”(《中医与科学》)。陆渊雷云：“附子为兴奋强壮药”(《伤寒论今释》)。张赞臣云：“附子为兴奋药，有强壮作用，治心腹冷痛，胃痉挛、肠疝痛、风寒湿痹、虚寒泄泻、老人冷嗽及其它慢性机能衰弱病。”(《本草概要》)上海中医研究班施赛珠总结姜春华用附子的功用有六：一是回阳救逆，为强心回苏要药，可治心力衰竭；二是助阳祛湿，为风寒镇痛药，治痛风、寒湿痿痹拘挛；三是通阳止痛，治胸痹、心痛、疝痛、腹痛、神经痛；四是辅阳止泻，治中焦虚寒泄泻，完谷不化；五是温阳逐水，有利尿发汗作用，治阳虚水肿，痰饮喘嗽；六是强阳摄阴，用于肾阳衰微，机体功能衰退。指出凡属面色苍白，倦怠无力，身寒足冷，精神萎靡，唇色淡白，大便溏泄，小便清长，呼吸怯弱，嗜睡自汗，脉来虚沉迟或虚大，而舌质淡胖、舌苔白润等阳虚之症，皆用之。樊天徒云：“附子的强心作用胜过洋地*、樟脑，因为西药强心，药效不易持久，连续使用，反致疲劳，且有蓄积作用，不可长用。附子则否。”故樊氏除用附子抢救慢性阴寒重症外，急性热病如伤寒、麻疹肺炎、恶性疟疾等，亦常用之，谓能转逆为顺，缩短疗程。医院用附子龙胆草为主，治疗慢性肝炎，疗效满意。医院张之南指出，附子治疗某些慢性肾上腺皮质功能不全患者，可使体力增强，畏寒减轻，部分病人可以不用激素；治疗阿狄森氏病或席汉氏病可使病人胡须加重，毛发重生，认为附子对垂体肾上腺皮质机能有兴奋作用。

中医的复方组成是发挥中药疗效的一种组织形式。它的优越性在于通过药物的有机配合，达到提高药物的疗效，并削弱其不良副作用的目的。它包含了中药配伍上所说的相须、相畏、相反等作用，亦即现代药物学上所说的协同作用与拮抗作用。例如四逆汤(姜、附、草三味同用)之回阳救逆作用胜于单味附子，表明干姜、甘草能加强附子的治疗作用，并使附子的不良副作用有所减弱或消除，起到了解*的效用。

徐洄溪说：方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，此成方之妙也(《兰台规范》)。历代擅用附子的名家对附子的运用配伍积累了丰富的经验。例如：人参加附子(参附汤)，提高了救逆效用，可治休g虚脱；干姜加附子(姜附汤)，增强回阳之功，用治心力衰竭；*芪加附子(芪附汤)促进固表之功，治气虚自汗；白术加附子(术附汤)，增强温中之功，治脾虚泄泻；地*加附子(地附汤)，增强补血之功，治血虚低热；当归加附子(温经汤)，增强温经作用，治妇人月经愆期，血海虚寒；桂枝加附子，增强通阳作用，治风湿相搏，肢体酸楚；石膏加附子(千金越婢汤)，起到了清热强心作用，用治肺炎合并心力衰竭有良好效果。亦有取附子之温以抵消主治药之消伐作用者。如：麻*加附子(麻*附子细辛汤)，虑麻*发汗惧其亡阳，加附子则汗出而阳不脱，治伤寒失表，心力不振；大*加附子(大*附子汤)，使下不伤中，可治伤寒心下痞实；*连加附子(附子泻心汤)，取其*连泻心，附子护阳，虚人汗出心下痞宜之；龙胆泻肝嫌其寒，加附子成温养强肝之方(柴牡附龙煎)，治慢性肝炎有效。此外蝎附同用，治小儿慢惊，虚风搐弱；栀附同用，治寒热疝病，小肠疝气；椒附同用，治中寒泛酸，气逆吐清水；苓附同用，治阴水浮肿，少腹胀满；败附同用(苡仁附子败酱汤)，治慢性肠痈；羚附同用，治偏头痛久治不效等，在治疗杂病上亦均起到相得益彰之功。

近人在附子的临床配伍上亦多有所阐发。如樊天徒说：“阳衰而阴亦竭者，附子回阳须伍以人参、洋参、地*，气阴双补，乃克有济。”又说：“心功能衰弱，有因于冠状动脉之血行障碍，心肌营养不良，是时专伍附子，殊不可持，因附子只有兴奋之力，而无营养之功也，是当重用参、芪、归，地、肉桂、远志，方易取效。”又说：“以附子为君，佐以不同药物，则其药效亦有所不同。如附子与麻*同用，为强心发汗剂，适用于心力衰竭而兼表症恶寒无汗者；附子与杏仁同用，为强心定喘剂，适用于左心衰竭，肺有郁血者；附子与桂枝同用，为强心解肌剂，适用于心衰而营卫不和者；附子与肉桂、当归、白芍同用，适用于心衰血循不良，下肢静脉瘀血者；附子与茯苓、白术同用，为强心利尿剂，适用于心脏病水肿症；附子与干姜同用，为强心温中剂，适用于心衰上吐下泻症；附子与人参同用，有强心营养作用，能治亡津之心衰症；附子与*芪、萸肉同用，有强心止汗作用，能治脑虚脱症。”祝味菊先生认为，附子通十二经，可升可降，为百药之长，能随所伍而异其用。例如：附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，治神经衰弱之失眠有良效；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管系统植物神经之紊乱，治心动过速、脉来早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。总之，配伍适宜，效果显著，神而明之，存于其人。

有人说，附子对体质虚寒者，无论其为表证、里证、气分、血分，在针对性的主治药治疗中，加附子，好象各种菜肴中加入了“味精”，都能得到“提鲜”的作用。这虽然是“不经之谈”，但可以理解，附子的使用面是比较广泛的，它的相辅相制、相须相畏作用，也是比较突出的。西药磺胺增效剂(TMp)和各种磺胺类药联合应用时，可使抗菌作用成倍增强。附子是强壮剂，和其它滋养药、治病药联合应用，是否也有“增剂”作用呢?这是个值得研究的新课题。

关于附子有效量和极量问题，国内尚无统一规定，有的本草学上以1.5g为起点，9g为 量；有的认为可放宽使用到30g以上。

古今以善用附子 者很多，其用量多少亦不同。张仲景用生附子一枚，炮附子一枚到三枚，约合今15g至30g、60g不等。今人多有放胆使用附子者，如四川迁沪之已故老中医吴佩衡、刘民叔用附子量亦大，一般均大30g以上。但亦有畏附子如蛇蝎，唯恐出差错者，即使认证明确，亦不敢贸然应用，或杯水车薪，用量过小，无济于事。因而如何正确掌握使用量，是一个重要问题。一般主张对症下药，适量而止。姜春华曾指出，凡属阳虚之证，药证相符，不管生附子、炮附子，经煎煮以后，皆已除去*性，提出应当改变“乌附*药、非危症不用”的看法。近人樊天徒指出，慢性病之用附子，固不必用大量，须连续用之，始g奏效。其用附子经验，强心用9-12g，急性心衰用生附子9g，风湿顽痛用乌头12g。

附子之应用于临床，极大多数是煎剂。通过久煮多煎方法，可以使附子中所含的生物碱----乌头碱受到破坏，对减*方面起到积极的作用。避免乌头附子中*的关键在于证药相符，如能掌握了药物相辅相成，相反相抑的配伍组织方法，特别是控制煎煮时间，则自能进退从心，获奏疗效。故先生用附子，首先注意附子炮制的规格(各种炮附子以切开打碎为佳)；其次注意制附子的解*药(如干姜、甘草、磁石等)； 注意煎煮的条件，即用开水先浸后煎，要求宽水(加大煎水量)慢火熬透(不可急火加热)，煎煮时间在2～3小时以上，看剂量的大小而伸缩，然后再加入其它药同煎。总之，关键在宽水慢煎，这样有利于附子生物碱的破坏而起到安全作用。此外，对从未服过附子的初诊患者，宜从小量(加解*药)开始，逐步加量，至显效为度。有人主张附子煎剂宜待其稍凉后服，乘热服之，常易引起烦躁呕吐；有人主张分二次服，以观动静，则均为审慎措施，可供参考。

附子中*有急性中*与慢性中*的区别。急性中*症状为头晕、舌头发麻、四肢发麻、吐泻、大汗淋漓、肢冷、脉缓而无力。中等剂量中*时，可见恶心呕吐泄泻，呼吸困难，语言障碍，肌肉软弱，共济失调，皮肤发冷，血压下降，面色苍白。大剂量中*时，可出现四肢抽搐，心室纤维颤动，心跳及呼吸麻痹， 出现心源性脑缺血综合征而死亡。如果久服附子，药不对症，可出现慢性附子中*症状，如下肢麻痹，小便不利，甚至小便发痛，视力模糊等。其解*方面除西医的对症治疗外，中药方面可用广角、*连、绿豆、黑豆、甘草等煎汤频服；亦有用肉桂泡汤催吐，或用生姜、甘草各5g，或绿豆30g。甘草12g煎服。

休息痢：休息痢病机一般为湿热积滞，脾阳不足。先生治休息痢发作期，因气阻血滞，有腹胀，下痢赤白，里急后重，而又高年脉弱之实多虚少者，则根据”气调则后重自除，血和则便脓自愈”的原则，用附子配艾叶温脾散寒以补虚，配槟榔行滞去积以泻实，配当归、白芍、金铃子散以行气和血，配晚蚕沙、陈红茶祛湿收敛。如”于，女，每年秋令必作痢，今年发作如前状。病已一来复，依然腹部胀满，里急后重。此为休息痢。高年脉弱，攻之无益。炮附块、全当归、延胡索、海南片、杭白菊、川楝子、晚蚕沙、生艾叶、陈红茶”。

泄泻

《景岳全书·泄泻》篇云：”泄泻之本，无不由于脾胃”。由于脾主运化，胃主纳谷，脾胃互病，则受纳既失常，运化更无力，以致”水反成湿，谷反为滞”，小肠无以分清泌浊，大肠不能燥化传导，遂成泄泻。先生治脾阳有亏，寒从中生，虚实夹杂的泄泻，用附子配艾叶温脾散寒，大*、枳实、山楂清除积滞。如”汤，女，泄泻日四五行，泄不爽，腹隐痛，苔白。此肠部发生吸收故障，古人属诸脾有寒。炮附块、杭白菊、熟锦纹、炒防风、薤白头、生艾叶、炒枳实、山查肉、地枯萝”。

先生治既有”腹不痛，不后重”的脾虚象征，又有”痢下如脓”的实邪标志的虚实夹杂证，采取温运脾阳与清利湿热的温清并进法，前者用附子、炮姜，后者用*柏、地榆、败酱。此外，又用大*、诃子、石榴等通腑与涩肠兼施法，方用寒热并行的温脾汤出入。如”杨，男，痢下如脓，腹不痛，不后重。往日服乌梅丸有效，今则否，改以温涩。炮附块、熟锦纹、杭白菊、生艾叶、炮姜炭、宣木瓜、川*柏、诃子肉、生地榆、石榴皮、败酱草。另脏连丸，早晚分服”。

劳瘵病位在肺，亦常累及脾肾。如子盗母气，则肺脾同病;如母病及子，则肺肾同病。当病及脾肾时，均可出现泄泻而成肠痨(肠结核)，特别在劳瘵的中后期。如何判断其在脾在肾，自有其特征可资鉴别，先生并不拘泥于黎明时分四神丸证，而是用君子汤补脾气，理中汤温脾阳。此法此方，不仅能促进脾的运化功能正常，使水不为湿，谷不成滞，从而泄泻自愈。而且补土生金法，对改善劳瘵患者的食欲不振、神疲乏力等症，也有一定帮助。如”沈，女，黎明泄泻，多属肠痨。此病多在青年，不易速愈。土炒*参、野于术　云茯苓、扁豆衣、五味子、茱萸、蒸百部、清炙草。另：炮附块、炮姜、煨益智、诃子肉、肉豆蔻、罂粟壳、乌梅肉，研末服。”

治泄泻一证，本有”利小便即所以实大便”之法，然而本案一病于”饮食自倍”，再病于感受寒湿，三病于恣食生冷，由此”洞泄寒中”，泄泻无度，昼夜达数十次之多。先生考虑，此刻津已大伤，液亦耗损，势不能再用分利之法而重耗津竭液，最终导致亡阴之变，于是用附子，并佐以”附无姜不热”的炮姜，增强热性以温中阳，驱寒湿。参以乌梅敛液，曲楂消食去滞以治标。如”陈，幼，长夏善病洞泄寒中，盖暑令胃酸减少，消化不良，一也;受寒之机会较多，二也;恣食生冷，三也。泄泻昼夜数十行，水分消耗太甚，厥逆之变，即在目前。炮附片、炮姜炭、煨益智、焦六曲、山查炭、乌梅肉、干荷叶、伏龙肝(包)”。

《素问·至真要大论》云：”诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。因而暴注下迫者，大多从湿热论治。下述韩性一案，明白指出暴注下迫，先生却主用温阳健脾，其缘由来自三点辨证：①暴注下迫乃半年前的既往病史，暴注早成过去，热泄自不能成立;②便溏”多作于朝暮”阳气未充或渐衰而阴气未尽或渐盛之际，是为阴寒气盛;③”便溏六月之久，“久病多虚，结合”面萎*”，月前出现两足浮肿。看来，湿困太阴，脾阳不振的病机推断，似难否认。证既脾阳亏虚，先生用温阳健脾治法，可谓药证相对。如”韩，男，便溏六月之久，多作于朝暮，往是暴注下迫，不能自约，近则有努责之意，面萎*，一月前曾经两足浮肿。炮附块、生白术、薤白头、海南片、杭白菊、潞*参、炮姜炭、清炙草、川楝子、乌梅丸。”

气阴两虚的的肺痨患者，用对症的琼玉膏治疗后导致泄泻，此乃服用大剂量生地，损伤脾阳的结果。似此金损于前，土伤于后的母子同病，预后不良。基此，先生用附子配炮姜及四君子汤温补脾阳。如”陈，女，服琼玉膏而泄，脾不能吸收故也。在肺病最忌有此，进一层便是肠痨。此证有甘温、甘寒两大法，今用甘温。附块、土炒*参、云苓、五味、天竺子、炙草、炮姜、生白术、山药、百部、仙鹤草”9.2.7　始则因气血亏虚，而致”面色萎*，爪甲淡白……连夜发热”者，先生仿甘温除热法，用东垣补中益气汤加味，药证相合，一服即效。三诊时”大便不约”，从脾阳不足论治，投附子理中汤，仍一服而效。如”孙，女，三诊：大便不约，急则自遗，脾阳虚也。予附子理中。制附块、土炒*参、炮白术、炮姜炭、清炙草、北细辛、五味、炙紫菀、炙远志”。

湿热遏伏中焦，脾阳有亏，水化为湿，谷化为滞，以致”多食则多泄，“夹有赤白冻者，先生则用温补中州，佐以苦辛通降，风能胜湿法。予附子理中合川连、防风，真所谓药证相对。如”马，幼，多食则多泄，其排泄依旧是红白冻，以非痢。炮附片、土炒*参、粉甘草、炒防风、炮姜炭、焦白术、川雅连”。

寒湿内蕴，脾阳不足，处于虚寒状态，证见”大便清稀，神情疲惫，但欲寐者，先生用附子理中丸加扁豆衣达皮行水。如”徐，幼，大便清稀，日十余行，精神疲乏异常，终日迷迷然嗜睡，面白肢冷。附子、白术、*参、炮姜炭、清炙草、扁豆衣”。

先下赤白痢而后转泄泻，伴因气血亏虚而目无所见，以及脾阳不足，水湿外泛，且湿性就下而致两足浮肿者，先生乃用附子配炮姜、艾叶、*参、山药等温补脾阳及涩肠、渗湿乃至调整肠中寒热之品，藉以多方照顾，标本兼治。如”陈，幼，始下赤白痢，将及两旬，继则溏薄中夹有粘液。因营养缺乏太甚，目　无可见，两足亦有浮肿状。以脾阳大虚之候。炮附片、潞*参、赤石脂、肉豆蔻、生艾叶、乌梅丸、炮姜炭、淮山药、云苓。”

就《章次公医案》一书而言，先生用附子治疗的病候达数十种，这里可罗列泄泻病例，竟达十则之多，其缘由并非先生对泄泻病情有独钟，而是因为：①四季都可发生泄泻，它是常见病之一;②诚如张景岳氏所言：“泄泻之本，无不由于脾胃。”且昔贤又有”久泻无火”之说，因久泻多损伤脾阳，进而脾肾两伤。无论其在脾在肾，或二者兼之，用功擅温脾暖肾的附子，正恰到好处。上述十则附子病例中，用附子理中全方者6例。药物中用附子10例，炮姜炭9例;其次为*参7例，白术、甘草各6例。以上5味药正好组成了附子理中汤。再其次为温脾暖肾的艾叶，健脾利湿的茯苓，以及酸味收敛的五味子各3例。于此可见，先生治脾阳不足导致的泄泻，主用温补脾阳的方剂及温脾补中的药物，其理论结合实践功夫，已臻上乘。十则泄泻病例中，独用附子者，仅汤女脾虚中寒，内有积滞的虚实夹杂证，用补泻兼施法之1例，其余9例，均与炮姜炭同用。其中用附子理中汤全方或附子理中丸者6例。此6例中又有同中有异，如沈、陈、孙三女性，均患有痨证，但孙女除”大便不约”外，又见咳剧，于是一则用附子理中温补中州，一则加紫菀、远志治咳祛痰。再者，方中用五味子酸收，北细辛疏散，如此收散同用，则收不留邪，散不耗气，相反而实相成。至于沈、陈二女，先生虽同用附子理中合四君子汤，但前者又用涩肠药多味，意在止泻;而后者则加天竺子敛肺，仙鹤草止血，意在止咳止血。至于韩男案因有虚中夹实的气滞努责见证，因而在用附子理中的同时，又加海南子、川楝子、鲜薤白头等消补兼施，参入乌梅丸寒热并调。马幼一案，其组方粗看貌似附子理中，但方中有一味*连，这就成为《张氏医通》中治脾胃虚寒，兼有湿热的连理汤了。徐幼案用附子理中温补中州，复加扁豆衣以行水，此”利小便即可以实大便”之意。以上是6例附子理中案同中有异处。它若杨男中州虚寒，湿热遏肠，已服往昔一服即效的乌梅丸不应后，改用温清同进，通涩并施法，以温脾汤为基础方，温用附子、炮姜、艾叶，清用*柏、地榆、败酱草、脏连丸，通用大*，涩用诃子、石榴皮。

十则泄泻案例，其病机无一雷同，其治法、立方、遣药，亦各有其特色，这既体现出先生临床功夫之深，也展示了同病异治的优越性。

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长按







































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