医生姓名：杨宏伟?科别：内科

初诊

患者姓名：李某?女?-08-16

就诊时间：-06-05?节气：芒种前第1天

主诉：双眼睑频繁眨动4天。

现病史：患者于4天前无明显诱因出现双眼睑不自主频繁眨动，未予诊治，今天来我院门诊就诊。?舌质：淡胖嫩?舌苔：白?脉象：细缓

刻下症：双眼睑频繁眨动，纳眠稍差，二便正常，月经周期缩短，舌淡胖嫩，苔白，脉细缓。

既往史：左眼BRVO(视网膜分支静脉阻塞）病史3年，高血压病史10+年

辅助检查：无

辨证分析：患者素体脾虚，内生湿邪，又感风湿热之邪。风湿热邪犯目故眼干涩不适而双眼睑频繁眨动，脾虚湿蕴故纳食不佳，脾胃不和，“胃不和则卧不安”而眠稍差。舌淡胖嫩，苔白，脉细缓均为“脾虚湿蕴”之证。故辨证为脾虚湿蕴，风湿热犯目。治以祛风清热，健脾除湿。

中医诊断：双眼白涩症?西医诊断：双眼干眼症

中医证候：脾虚湿蕴，风湿热犯目?治则治法：祛风清热，健脾除湿

方名：无

组成：菊花15g,桑白皮15g,荆芥15g,

牛蒡子15g,茯苓15g,白术15g,

泽泻15g,白蔻15g,陈皮10g,

僵蚕15g,地龙15g,赤芍20g,

蝉蜕15g,木贼15g,木瓜15g,

山楂15g

用法：5剂,水煎服?医嘱：无

复诊1

复诊时间：-06-12

辨证分析：患者双眼眨动较前好转，干涩微胀。近两日时有咳嗽，无痰，纳眠可，大便溏，一日2~3次故去桑白皮、荆芥，白术改苍术，并加蚕沙、甘草以增强除湿止咳力量。

方名：无

组成：菊花15g,牛蒡子15g,茯苓15g,

泽泻15g,白蔻15g,陈皮10g,

僵蚕15g,赤芍20g,蝉蜕15g,

木贼15g,木瓜15g,山楂15g,

苍术15g,蚕沙10g,甘草10g,

用法：5剂,水煎服

预后：显效,明显改善

温馨提示：

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